お申込みフォーム

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お申込みプログラム 体験ダイビング 体験シュノーケリング ファンダイビング
 メニュータイプ  ビーチ ボート
参加希望日 から
参加時間  午前8:15分集合  午後12時30分集合
代表者お名前 ※必須
代表者連絡先 ※必須
代表者の当日連絡先 ※必須
代表者Mail(半角) ※必須
代表者性別 男 
代表者生年月日 ※必須
郵便番号 〒000-0000 
住所  ※必須
宿泊先  ※必須   沖縄の方は「沖縄在住」と記入してください
沖縄到着日  ※必須 沖縄在住の方は申込み日を入れてください。
航空便・到着時間  ※必須  沖縄の方は「沖縄在住」と記入してください。
沖縄離発日  ※必須 沖縄在住の方は申込み日を入れてください。
航空便・離陸時間  ※必須  沖縄の方は「沖縄在住」と記入してください。
同伴者1 お名前
同伴者1 性別&年齢  男性 女性     
同伴者2 お名前  
同伴者2 性別&年齢   男性 女性     
同伴者3 お名前    
同伴者3 性別&年齢   男性 女性     
同伴者4 お名前     
同伴者4 性別&年齢    男性 女性     
同伴者5 お名前     
同伴者5 性別&年齢    男性 女性     
 健康診断チェック プログラム参加の方は必ず下記の病歴書をご確認ください。
病歴に該当する方は医師の診断書が必要となります。
   (該当する箇所にチェックを入れてください。)
現在、医師により病気等何らかの理由で通常の運動を止められています。
現在、医師の元へ通院しています。
てんかん症の既往があります。
糖尿病(インシュリン投与)の既往があります。
高血圧の治療を受けています。
心臓のコンディションが良くありません。(狭心症・心臓発作・その他心臓・血管等の疾患等)
呼吸器系のトラブルがあります。(喘息・気管支炎・肺気腫・自然気胸・肺結核等) 妊娠中です。
閉所恐怖症です。
妊娠中です。

全員の健康に問題ありません。
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 ご利用された方前回いつ頃ですか?
お問い合わせ内容

 

※PCメール拒否設定をされている方は事前にchuraumi-diving.jpからの受取りを出来るようにしてから送信ボタンを押してください。申し込み後も集合時間のメールを送りますので必ず事前確認してください。